Lennie P G Derde, et al, on behalf of the MOSAR WP3 Study Team
Lancet infectious diseases, October 23, 2013
L’objectif de l’étude était de tester l’effet d’une stratégie de dépistage rapide et d’isolement des patients colonisés à BMR par la mise en place de différentes stratégies de maitrise en réanimation.
Population: 13 réanimations européennes entre mai 2008 et Avril 2011.
3 phases :
- 6 mois de baseline, surveillance par dépistage à l’admission et 2 fois par semaine pendant 3 semaines et un fois par semaine après
- 6 mois : Mise en place d’un programme d’amélioration de l’hygiène des mains + toilette quotidienne des patients à la chlorhexidine évaluée en série chronologique
- Mesures précédentes + stratégie de dépistage rapide (PCR pour les ERV et SARM, geloses chromogéniques pour les Entérobactéries C3G-R) avec précautions contacts évalué par un essai randomisé en cluster.
- Critère de jugement principal : nombre de patients qui acquieraient un SARM, ERV ou Entérobactéries C3G-R pour 100 journées d’hospitalisation en réanimation..
- Critères secondaires : densité d’incidence de colonisation ou de bactériémie à SARM, ERV, Entérobactéries C3G-R ; Observance de l’hygiène des mains, durée de séjour en réanimation et dans l’hôpital et mortalité à 28 jours.
La colonisation et la bactériémie étaient considérées comme acquise si elles survenaient dans les 3 jours qui suivaient l’admission.
Population analysée en quelques chiffres:
- 8976 patients admis pour + de 72 heures en réanimation ;
- Plus de 40000 opportunités d’hygiène des mains avec 52% d’observance en phase 1, 69% en phase 2 et 77% en phase 3
- Entre 10 et 22% de patients en chambre seule en fonction des phases.
- A l’admission : 3,6% de colonisation à SARM, 4,7% à ERV (51% de E.faecium ou E.faecalis vanA ou vanB) et 12,8% à Entérobactéries C3G-R (92% BLSE+ parmi lesquels 29% carbapénémase+)
- Tendance d’acquisition des BMR diminuait en phase 2 sans évidence de diminution de seuil entre les phases 1 et 2
- SARM : tendance à l’augmentation en phase 1 puis tendance à la baisse en phase 2 sans diminution de seuil. Pas de changement e seuil en phase 3 avec une tendance à l’augmentation des acquisitions.
- ERV et Entérobactéries C3G-R : pas de changement de seuil ou de tendance entre la phase 1 et les phases 2 et 3
- Nombre total de bactériémies : 72 Entérobactéries C3G-R, 28 SARM, 9 ERV sans changement de tendances significatives entre les phases
- Moyenne de durée de séjour en réanimation des patients à risque d’acquisition = 8 jours en phase 1 avec une tendance à la diminution en phase 2 et 26% à la fin de la phase 2; augmentation en phase 3 notamment dans le bras du dépistage rapide. La durée de séjour dans l’hopital et la mortalité n’était pas influencée par les interventions.
Donc, dans cette étude :
- Hygiène des mains + toilette à la chlorhexidine = réduction de l’acquisition des BMR et principalement des SARM et de la durée de séjour en réanimation mais pas des ERV et des Entérobactéries C3G-R
- La mise en place de précautions contact après dépistage rapide n’a pas d’influence sur l’acquisition des BMR.
- L’amélioration de l’hygiène des mains en phase 2 a probablement participé à la diminution globale de l’acquisition des BMR.
- En forte endémicité à SARM, dépistage rapide + précautions contact est un bon moyen de maîtrise. En revanche, pas d’efficacité pour les ERV et les Entérobactéries C3G-R. Le bon usage des antibiotiques serait une composante importante de la maîtrise des BMR digestives
Limites de l’étude : Grande variabilité de l’épidémiologie des hôpitaux inclus; Pas de prise en compte de la variation de durée de séjour qui peut influencer le risque d’acquisition ; Lors du test de qualité des laboratoires de bactériologie locaux, seulement 51% des ERV identifiés en culture étaient porteurs de vanA et vanB ; pas de randomisation pour l’intervention hygiène des mains + toilette à la chlorhexidine ; pas d’évaluation quotidienne des précautions contact.
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